Варикоцеле у детей

Варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка. Заболевание встречается только у людей, что указывает на «прямохождение» человека, как на вероятную причину возникновения недуга.

Еще совсем недавно, до 1970 гг., проблема варикоцеле в педиатрической практике считалась несущественной. Значительные изменения  в видении этой проблемы произошли в 1974 году и связаны с публикацией Dialogues in Pediatric Urology, в которой содержалась статья «Педиатрическое варикоцеле: изменение концепции» («Pediatric varicoceles: changing concepts”). В этой статье указывалось на то, что варикоцеле у детей встречается гораздо чаще, чем это представлялось ранее, что у некоторых мальчиков с варикоцеле четко отмечалось уменьшение объема  яичка на пораженной стороне. Также указывалось на то, что варикоцеле в детском возрасте, вероятно, являлось причиной малых размеров яичка у взрослых мужчин со снижением фертильности, и то, что коррекция варикоцеле в детском возрасте в большинстве случаев позволяет в дальнейшем развиваться пораженному яичку симметрично здоровому («догонять» в росте).

Заболеваемость.

Варикоцеле встречается преимущественно у подростков. Согласно различным исследованиям, заболевание встречается приблизительно в 16% (таблица).


Причины возникновения

Отток венозной крови из правого яичка происходит преимущественно по правой яичковой вене, впадающей под острым углом непосредственно в нижнюю полую вену. Из левого яичка большая часть венозной крови оттекает по левой яичковой вене, которая под прямым углом впадает в левую почечную вену, являющуюся притоком нижней полой вены.  Давление в нижней полой вене составляет около 3 мм.рт.ст., в левой почечной вене – около 6 мм.рт.ст., то есть в 2 раза больше (Страхов С. Н., Бурков И. В., Спиридонов А. А. с соавт., 2001). Не нужно быть большим специалистом в гидродинамике, чтобы предположить, что левой яичковой вене «работать» приходится в более «сложных» условиях, преодолевая большее сопротивление крови. Для того чтобы препятствовать обратному току крови яичковая вена имеет внутренние «клапаны», пропускающие кровь только в нужном направлении (от яичка). Однако в ситуациях, когда по различным причинам клапанные механизмы яичковой вены перестают справляться со своей функцией, кровь начинает «возвращаться» в орган. В результате этого венозная сеть яичка (т.н.  «гроздьевидное сплетение») начинает переполняться и перерастягиваться. Кровоток оказывается в своеобразной «пробке»: артериальный приток сохранен, а венозный отток нарушен. Застой крови вызывает повышение температуры  в мошонке.


Нарушается кровоснабжение и, соответственно, питание яичка. Развивается отек органа, его ишемия с последующей атрофией. Как следствие страдают специфические функции яичка: образование сперматозоидов (сперматогенез) и выработка мужских половых гормонов (андрогенов). Длительное существование варикоцеле – серьезный фактор риска развития бесплодия. Кроме того, в последние годы появляются статьи, указывающие повышение риска «раннего мужского климакса» у зрелых мужчин, страдающих варикоцеле.

Проявления

Клинически болезнь проявляется появлением в мошонке по ходу семенного канатика расширенных гроздевидных венозных сплетений мягко-эластической консистенции. Эти сплетения увеличиваются при вертикальном положении тела и при натуживании и могут полностью исчезать в положении лежа. При выраженном варикоцеле вены могут заполнять всю полость соответствующей половины мошонки.


В большинстве случаев варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется во время профилактических осмотров. В редких случаях появляются жалобы на «тянущие» боли в области паха и мошонки.
Классификация


Согласно классификации в PEDIATRIC UROLOGY (John P. Gearhart, Richard C. Rink, Pierre D. E. Mouriquand, 2010) Paul Zelkovic и Stanley J. Kogan выделяют следующие степени варикоцеле:

Лечению подлежат больные со II и III степенью варикоцеле.

Способы лечения варикоцеле

Попытки лечить варикоцеле консервативно, – медикаментозная терапия, ношение обтягивающего белья, исключение физических нагрузок,- в настоящее время считаются неэффективным. Поэтому лечение варикоцеле только хирургическое. Существует несколько основных способов хирургической коррекции недуга. Все они направлены на предотвращение ретроградного тока крови по яичковой вене.


Наиболее широко используемые в нашей стране операции Иванисевича и Паломо подразумевают пересечение и перевязку ветвей яичковой вены выше внутреннего отверстия пахового канала. Однако в мире эти виды вмешательств практически не применяются из-за высокой вероятности возникновения рецидивов.


Лапароскопическая резекция ветвей яичковой вены – достаточно распространенная в мире операция, обеспечивающая в умелых руках почти 90% эффективность  лечения  варикоцеле  при минимальных побочных эффектах – не более 3-5%. Основным недостатком данного способа лечения варикоцеле является необходимость достаточно длительного наркоза с искусственной вентиляцией легких. 


Рентген-эндоваскулярная эмболизация яичковой вены – операция по поводу лечения варикоцеле, выполняющаяся сегодня достаточно редко и только в специализированных клиниках. Вмешательство осуществляется без анестезии, как таковой, из единственного прокола бедренной вены. На этом преимущества в основном исчерпываются. Эффективность данного подхода сравнительно невысока даже в экспертных руках. В связи с этим подобную операцию трудно рекомендовать для широкого применения.


Оптимальной «открытой» операцией по поводу лечения варикоцеле на сегодняшний день можно считать микрохирургическую резекцию яичковых вен субингвинальным доступом (операция Marmar). Количество рецидивов и осложнений при этом виде операций минимально. Одним из важных условий выполнения подобного вмешательства является наличие у хирурга специальной увеличительной оптики (микроскопа или высококачественных линз). 


Таким образом, можно констатировать, что сегодня у пациента есть достаточно широкий выбор методов лечения варикоцеле. Среди «хороших» операций (о которых было сказано выше) лучшая та, которой наиболее уверенно владеет ваш хирург.

Список использованных источников:
1. John P. Gearhart, Richard C. Rink, Pierre D. E. Mouriquand, PEDIATRIC UROLOGY, SECOND EDITION, 2010.
2. Uroportal.ru, www.fayzulin.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *